РП Оборотная сторона
9. АВТОРЫ:     Всего авторов _______		 авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых	
9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ                       ((для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РП/Доп)
Фамилия  Имя  Отчество:  
Дата рождения        число        месяц        год	
Место жительства, включая указание страны, телефон:   

Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:

	
При  публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [X])
 упоминать меня как автора под своим именем	                не упоминать меня как автора (анонимно)
 упоминать меня как автора под псевдонимом   	
Приведённые сведения верны. Автор: ____________________________/____________________________
подпись			            Фамилия И. О.	
10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ  (отметить [X])
 идентифицирующие материалы в форме распечатки исходного текста программы для ЭВМ на        л. в 1 экз.
 идентифицирующие материалы в иной форме                                                                     на        л. в 1 экз.
 материалы аудиовизуальных отображений, порождаемых программой для ЭВМ, на        л. в 1 экз.
 материалы, идентифицирующие базу данных, на        л. в 1 экз.
 реферат на 1 л. в 2 экз.         иные  материалы                                                                  на     л. в 1 экз.
 дополнение к заявлению (форма РП/Доп)            на     л.    в     экз.            доверенность(и). на     л. в 1 экз.
 документ об уплате государственной пошлины    на     л. в 1 экз.  
 документ, подтверждающий  наличие оснований для освобождения от уплаты государственной пошлины, либо уменьшения ее размера, либо отсрочки ее уплаты     на      л. в 1 экз.
 документ об уплате тарифа на     л. в 1 экз.
 ходатайство                                                                                                                       на      л. в 1 экз.
 иные документы                                                                                                                на     л. в 1 экз.	
11. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс): 

Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): 

Адрес электронной почты:                                                       Номер телефона: 	
12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ:
(тел., адрес электронной почты , адрес и др. указываются по желанию правообладателя)
	
ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись заверяется  печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности.  Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются  в форме РП/ДОП.)