Лицевая сторона
Форма РП/Доп № ___

№						             № Регистра-
Входящий                                                                                                         ционный

от  _______   _______   _________  г.			      от _______   _______   _________  г.
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

 ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП)

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

  ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или  БАЗЫ ДАННЫХ      (отметить [X])	
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И))  ОГРН:  ________________________________________________________
(для правообладателя-  юридического лица)

(Полное имя или наименование  заявителя(ей), не указанного(ых) в  графе 1 формы РП и его (их) место нахождения, включая указание страны)	
НАЗВАНИЕ  РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ   (Указанного в графе 3 формы РП):  

	

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Фамилия, Имя, Отчество: 
Дата рождения        число       месяц         год	
Место жительства, включая указание страны, телефон:   

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:  

При публикации сведений о государственной  регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу:  (отметить [X])
 упоминать меня как автора под своим именем		 не упоминать меня как автора (анонимно)
 упоминать меня как автора под псевдонимом  ________________________________________________	
Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/________________________________
подпись			        Фамилия И. О.	

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Фамилия, Имя, Отчество: 
Дата рождения        число       месяц         год	
Место жительства, включая указание страны, телефон:    

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:  

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу:  (отметить [X])
 упоминать меня как автора под своим именем		 не упоминать меня как автора (анонимно)
 упоминать меня как автора под псевдонимом  ________________________________________________	
Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/________________________________
подпись			        Фамилия И. О.