Дата поСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки	(21) регистрационный №	ВХОДЯЩИЙ №	

	(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу

  (86) 
(регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством) 

  (87) 
 (номер и дата международной публикации международной заявки)
	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

Телефон:                        Факс:                         E-mail:      
	
З А Я В Л Е Н И Е
 о выдаче патента Российской Федерации
на полезную модель	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	

(54) Название полезной модели

	
(71) ЗаЯвитель (Указывается полное имя или наименование (согласно учредительному документу), место жительство или место нахождения, включая официальное наименование страны и полный почтовый адрес) 

Указанное лицо является
     государственным заказчиком       муниципальным заказчиком,
          исполнитель работ____________________________________________________________
                           ( указать наименование)
     исполнителем работ по      государственному       муниципальному  контракту, 
         заказчик работ    ______________________________________________________________
                           ( указать наименование)
Контракт  от _________________________   №  _________________________________________
	
ОГРН

 
КОД страны по стандарту
ВОИС ST. 3
(если он установлен)	
(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(назначены) заявителем(заявителями) для ведения дел по получению патента от его(их) имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
	Является
 Патентным(и)   поверенным(и)    
 Иным представителем
Телефон:
	
Фамилия, имя, отчество (если оно имеется)
	Факс:	
Бланк заявления ПМ       лист 1
Адрес:

	E-mail:	
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)	Регистрационный (е)
 номер (а) патентного(ых)
 поверенного(ых)

(72) Автор  (указывается полное имя)
	
Полный почтовый адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту  ВОИС ST. 3	

		

Я __________________________________________________________________________________________
(полное имя)

прошу не упоминать меня  как автора  при публикации сведений                о заявке            о выдаче патента.
Подпись автора

ПереЧень прилагаемых документов:
	
Кол-во л. в 1 экз.	
Кол-во экз.	
   описание полезной модели
			
   формула полезной модели
			
   чертеж(и) и иные материалы
			
   реферат
			
   документ об уплате патентной пошлины (указать)

   документ, подтверждающий наличие оснований
             для освобождения от уплаты патентной пошлины
             для уменьшения размера патентной пошлины
             для отсрочки уплаты патентной пошлины			
    копия первой заявки 
        (при испрашивании конвенционного приоритета)			
    перевод заявки на русский язык			
    доверенность			
    другой документ (указать)			

			
Бланк заявления ПМ           лист  2
Фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом  ______________________________________________
                                                                                                                                            (указать)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  заявки)

Прошу установить приоритет полезной модели по дате
 1    подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности
            (п.1 ст.1382  Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс)
 2     поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.2 ст. 1381 Кодекса)
 3     подачи более ранней заявки (п.3 ст.1381 Кодекса) 
            (более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей заявки)
 4     подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка

 № первой (более ранней, первоначальной) заявки	
  Дата
испрашиваемого
приоритета	
(33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)	

 1. 	

 2. 	

 3. 	

			

ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ:

  начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (п.1 ст. 1396 Кодекса) 

Подпись 

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя,  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)

Бланк заявления ПМ           лист  3